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申購人簽名：                                        身分證字號：                                      生日：民國         年         月         日
（申購人同意本契約簽章）
聯絡電話：(公司)                                             (住家)                                             (手機)
住家地址：
公司名稱：                                              公司地址：
Email地址：
聯絡人姓名：                                            關係：     
聯絡電話：(住家)                                             (公司)                                             (手機)
繳款方式：信用卡分期繳款
第一次繳款日：             年             月             日，必須與分期付款申購契約書填表日相同，並約定每月同上日期繳款。
貨品寄送地址：□住家地址  □公司地址  □另列於此：
分期期數：                        期；每期期付款新台幣：新台幣                                                       元整
發卡銀行：                                              銀行/信用卡公司
信用卡種類： □ VISA       □ Mastercard     
信用卡有效日期：                      月／                      年（西元）
信用卡姓名(英文)：
信用卡卡號：                             —                              —                              —                            
卡片背面末三碼：
信用卡帳單地址：□住家地址  □公司地址  □另列於此：

申購人同意以信用卡分期繳款方式繳款：
1.申購人同意就本申購契約書上購買物品之分期應付金額，授權本申購書所列公司、信用卡發卡銀行，逕自向申購人於本申購書中所填載之信用卡帳號，按月收取各期之分期款；日後如因特殊情事無法使用信用卡扣款， 申購人同意變更其他方式繳款。
2.申購人同意，第一期繳款日繳交款項後，由本申購書所列公司寄送商品，亦同意授權 本申購書所列公司、信用卡發卡銀行逕自向申購人於上開所填寫之信用卡帳號中收取每期繳款費用。
3.因申購人聲明帳款疑義而由各發卡銀行先行給付予本申購書所列公司之信用卡帳款，如經證明無誤或因非可歸責於 本申購書所列公司之事由而不得扣款時，申購人應立即繳付款項，並加計自原繳款期限之次日起，以年息百分之五計算之利息。
4.申購人持信用卡繳付商品分期款項者，如有下列情形時須將物品費用餘額一次付清：A.申購人信用卡有效期限屆滿 之前一個月。B.申購人遭信用卡發卡公司或銀行強制停卡。C.申購人遭信用卡發卡公司或銀行強制停卡或有信用貶落或債務不履行之虞時。

                                                                                                                                              申購人（即持卡人）簽名：


　

( 須與信用卡背面簽名一致）
商品品名 商品售價 數 量 每月期付金額 分期期數 分期總金額
　 　 　 　

3月

 　
　 　 　 　

6月

 　
本申購書所列公司同意本契約簽章：

　

 購買商品總金額＄

其它約定事項（申購人及本申購書所列公司，茲確認均已詳閱並同意本契約全部約定，申購人及本申購書所列公司簽署如上所示）：
1. 申購人同意向本申購書所列公司、信用卡刷卡銀行，以分期付款方式購買以上商品。申購人及 本申購書所列公司同意，標的物自交付申購人之日起，本申購書所列公司、信用卡刷卡銀行具備請求申購人支付分期價款之權利 。
2. 申購人同意並授權申購書所列公司、信用卡刷卡銀行得蒐集、 分期線上刷卡、進行電腦處理(含委任第三人處理催收帳款)。

3.依消費者保護法第十九條規定，申購人對於郵購買賣之商品不願買受時，得於收受商品後七日內退回商品或解除契約 ，收受商品七日後，申購人不得以任何商品瑕疵等爭議，作為拒繳任何應付款項之抗辯。
4. 買賣標的物總價新台幣＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿元整；分期期數＿＿＿＿期；每期繳款金額為新台幣＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿元整，以上費用平均分攤至每期應繳金額中攤還，申購人 信用卡有效期限屆滿之前一個月，必須繳清所有標的物總價款。
5. 在分期付款買賣契約有效期限內，本申購書所列公司與各家信用卡刷卡銀行，可視情況要求申購人變更繳款方式，申購人不得拒絕。
6. 因本契約發生之爭訟時，申購人、本申購書所列公司、信用卡發卡銀行，同意以台灣台北地方法院（包括其簡易庭）為第一審管轄法院，並適用中華民國法律。


申購人（即持卡人）同意本契約及同意辦理分期付款証明： ____________________________(簽章)

中華民國             年             月             日